티눈 보험비 30억 청구? 과잉진료 청구 불인정

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백내장 수술 뒤 입원비 청구
지인할인 병원비 청구 불가능
금감원 실손보험 청구불가 사례공개

김나윤 기자 기자페이지 + 입력 2025-03-10 11:26:06

▲ 금융감독원은 최근 손실보험 및 질병보험(수술비 특약 등)의 보상 여부·범위 등과 관련해 대법원 판결이 선고됐다고 밝혔다. 금융감독원

백내장 수술을 받고 입원비까지 청구한다? 티눈을 제거했다는 이유로 보험금 30억 원을 받는다?

앞으로 백내장 수술을 받고 입원비를 청구하거나 티눈을 제거하고 수술비를 보험사에서 받을 수 없게 됐다. 대법원이 백내장 수술을 받더라도 입원 치료 필요성을 입증하지 않으면 입원비를 받을 수 없다고 판단했기 때문이다. 아울러 티눈은 피부 질환이므로 질병수술비 부지급 사유라고 판단했다.

금융감독원은 10일 금융분쟁조정 기준이 되는 실손보험과 질병보험 관련 대법원 판례를 소개했다. 금감원은 백내장 수술이 특별한 경우를 제외하면 입원 필요성이 낮으므로 입원 치료 필요성을 인정받지 못하면 통원의료비만 보상 받을 수 있다고 설명했다. 티눈 제거술에 대해선 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같으므로 보험금 지급 대상이 아니라고 밝혔다.

대법원은 올해 1월23일 다초점 인공수정체 삽입 수술을 받은 백내장 환자 141명에 대해서 보험금 청구자들이 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치(실질적인 입원치료)를 받았다고 보기 어렵다고 판결했다. 대법원은 환자 증상을 고려해서 실질적으로 입원치료할 필요성을 종합적으로 판단해야 한다고 밝혔다.

청구자들은 실손보험 약관에 입원치료 요구시간이 명시되지 않았으므로 보험사가 명시와 설명 의무를 어겼다고 주장했다. 아울러 백내장 수술 뒤 입원이 필요한 상태였다고 주장했다. 그러나 대법원은 입원 의미가 대법원 판례와 보건복지부 고시 등을 통해 충분히 예측 가능하고 백내장 수술 광고에 따르면 특별한 경우를 빼면 입원할 필요성이 낮다고 보았다. 부작용이 발생할 가능성이 있더라도 그것만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다고도 설명했다.

티눈은 최근 보험사가 눈여겨 보는 질환이다. 냉동응고술로 티눈을 치료한 뒤 보험금 30억 원을 받아낸 사례가 있기 때문이다. 대법원은 2023년 9월14일 질병수술비 특별약관을 근거로 티눈 수술비는 보험비 지급 대상이 아니라고 판결했다. 금감원은 질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책규정이 있다면 티눈 제거술을 받았더라도 보상을 받을 수 없다고 설명했다. 티눈 치료를 목적으로 보험에 가입하려고 하면 보험계약 약관을 주의해서 살펴야 한다.

병원에서 지인 할인을 받은 금액도 실손보험 대상에서 제외된다. 대법원은 할인 뒤 진료비용은 병원과 환자의 약정으로 정해졌으므로 할인된금액은 환자가 실제로 부담하지 않은 금액이라고 판단했다. 실손보험이 할인 치료비까지 보상한다면 손해 보상이 아니라 이득을 부여함으로서 이득을 금지한다는 손해보험 제도의 원칙에 어긋난다는 뜻이다.

무릎 관절증 환자는 한방병원에서 비급여 진료비 일부를 지인 할인 명목으로 내지 않았으나 보험사에 청구했다. 보험사는 병원 할인금액은 보상 대상이 아니라며 나머지 금액만 보상했다. 이에 환자가 소송을 제기했으나 사법부는 보험사가 병원에서 할인받은 치료비까지 보상할 필요가 없다고 판결했다.

김나윤 기자 nykim@skyedaily.com 기자페이지 +

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