)
# A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 수술 후 의식저하로 대학병원 치료 중 사망했다.
# B씨는 허리통증으로 통원치료를 받다가 오진으로 치료시기를 놓쳐 응급수술 후 하지마비 장해가 발생했다.
금융당국이 의료기관의 과실로 인한 장해·사망, 의료과실을 상해사고로 본 사례를 공유했다.
금융감독원은 6일 ‘주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 배포해 상해보험금을 부지급하거나 계약 전 알릴 의무(고지 의무) 위반을 이유로 계약을 해지·보험금 부지급하는 사례에 대한 판단 기준을 제시했다. 핵심은 의료과실이 외부로부터의 우연한 돌발사고로 평가될 수 있는지 그리고 고지의무 위반이 실제 사고발생에 영향을 주었는지다.
상해보험에서 보상하는 상해는 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고로 피보험자가 신체에 입은 상해’다. 즉, 상해의 사유로 보상을 받으려면 급격성·우연성·외래성을 충족해야 한다. A씨의 경우 부적절한 수술로 인한 과실이 인정돼 상해사망으로 판단됐다. B씨는 적정 검사 누락 등 부작위로 치료 시기를 놓친 부분이 외래성으로 인정돼 상해로 처리됐다.
고지의무 관련 분쟁에선 절차적 하자가 핵심 쟁점으로 떠올랐다. 보험가입 단계에서 과거 병력, 치료 이력 등을 숨기고 가입하는 고지의무 위반이 확인될 경우 보험사는 약관에 따라 해당 계약을 해지하거나 보험금을 부지급할 수 있다.
실제 사례로 C씨는 TM(전화 마케팅) 계약에서 설계사가 고지 질문을 일부 하지 않거나 답변 기회를 주지 않아 고지 기회 자체가 없었다. 금융당국은 이 경우 고지 의무 위반을 이유로 한 계약 해지는 부당한 것으로 봤다. 설계사가 청약 질문을 생략하거나 답변 기회를 주지 않았으므로 해지 사유가 성립하지 않는다고 본 것이다.
D씨는 가입 시 설계사가 “고지대상이 아니다”라고 안내해 허리주사 치료·심장질환 사실을 고지하지 못했다. 금융당국은 설계사 고지 방해가 확인됐으므로 해지 사유가 성립하지 않는다고 판단했다.
금융당국은 또 피보험자 쪽에 미고지 사실이 있더라도 그 사실과 이후에 발생한 상해사고 사이 인과관계가 없다면 보험금 지급대상이 된다고 판단했다.
관련 사례로 E씨는 과거 질병을 미고지해 계약이 해지됐지만, 이후 발생한 상해사고와 미고지 사실 사이 인과관계가 없어 보험금 지급 대상이라고 인정됐다. F씨는 과거 질병력 미고지로 해지 통보를 받았으나, 해지 이전에 발생한 상해사고가 미고지 사실과 무관해 상법·표준약관에 따라 보험금을 지급해야 한다고 결정됐다.
금융당국은 사례 중심 안내가 현장 분쟁을 줄이는 데 실효적이라며 초기부터 자료를 체계적으로 수집·보관하는 소비자 습관이 결과를 좌우한다고 강조했다.
아울러 의료과실이 의심되면 상해담보 약관의 정의를 확인하고 진료·의무기록, 감정 의견, 합의 내용 등 객관 자료를 확보해 인과관계를 정리해야 한다고 강조했다. 고지의무 분쟁에 대비해선 청약서 질문표, TM 음성질문 녹취, 설계사 안내 내용, 모집 경위서 등 절차 자료를 보관하는 것이 중요하다. 해지 통보를 받았더라도 사고와 미고지 사실의 관련성이 없다는 자료를 제시하면 회사의 입증책임을 요구할 수 있다.
후원하기
이 기사에 대해 어떻게 생각하시나요?
추천해요
좋아요
감동이에요
화나요
슬퍼요
추천해요0
좋아요0
감동이에요0
화나요0
슬퍼요0
기사제보 
